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Evaluation de la qualité de la recommandation de la Société Française de Cardiologie sur le contenu du bilan cardio-vasculaire de la visite de non contre indication à la pratique du sport en compétition entre 12 et 35 ans. Analyse critique de son contenu à l’aide de la Grille AGREE 1 par un groupe d’internes en médecine générale.

Thèse de Stéphanie CAPRON, présentée et soutenue publiquement le 9 janvier 2014.

mercredi 29 janvier 2014

Parallèlement au contexte actuel de promotion du sport dans le cadre de la santé, il existe une prise de conscience des morts subites révélant des cardiopathies sous jacentes lors de la pratique du sport à haute intensité. Ces morts subites surviennent chez des sujets jeunes et peuvent être évitées.

L’interrogatoire et l’examen clinique sont reconnus de façon universelle pour le dépistage des pathologies cardio-vasculaires. L’expérience italienne a démontré que la réalisation systématique d’un électrocardiogramme en plus de l’examen clinique et de l’interrogatoire était responsable d’une diminution du taux de morts subites chez ces sportifs à risque. La Communauté Olympique Internationale et l’European Society of Cardiology recommandent eux aussi la réalisation de l’électrocardiogramme de façon systématique chez les sportifs réalisant des compétitions. La mortalité de sujets jeunes lors d’efforts intenses est un réel problème de santé publique d’autant qu’elle est évitable. Il n’existait en 2009 aucune recommandation concernant le contenu de la visite de non contre-indication en France, c’est pourquoi un groupe de médecins de la Société Française de Cardiologie s’est réuni pour établir une telle recommandation au vu des connaissances sur le sujet.

OBJECTIF ET METHODE : L’objectif a été d’évaluer la qualité de cette recommandation à l’aide de la Grille AGREE 1. Compte tenu que les médecins généralistes sont en première ligne de la rédaction de tels certificats une évaluation de celle-ci par dix étudiants en médecine générale est apparue pertinente. L’outil AGREE est une grille d’évaluation comprenant 23 items regroupés en six domaines. A chaque question les évaluateurs peuvent attribuer une notation allant de un à quatre (un : pas du tout d’accord,...quatre : tout à fait d’accord). La note est attribuée selon leur opinion sur le degré d’adhésion de la recommandation à cette affirmation. (Principe de l’échelle de Likert). Cette échelle de Likert permet de transformer des données qualitatives en données quantitatives numériques que nous avons ainsi pu analyser. Pour chaque domaine nous avons calculé le rapport (ajusté par la note minimale possible) entre la note obtenue et la note maximale possible (score standardisé par domaine exprimé en pourcentage). Ont été calculés pour chaque item la moyenne, la médiane, l’écart-type, la proportion de réponse ainsi que le score standardisé. Pour juger de la cohérence interne des réponses nous avons regardé l’étendue des réponses et donc leur variabilité, selon la méthode du consensus formalisé utilisé par la Haute Autorité de Santé. Enfin une dernière question d’évaluation globale permet aux évaluateurs au vue de l’ensemble des critères précédents de donner leur avis sur l’utilisation d’une telle recommandation. (Fortement recommandé, Recommandé avec certaines réserves, Non recommandé, Incertain).

RESULTATS : Le domaine « champs et objectifs » a reçu le meilleur score standardisé, à savoir 58% , suivi par le domaine « clarté et présentation » avec 54%. Le domaine concernant l’applicabilité obtient un score standardisé de 44%. Ce qui touche à la rigueur d’élaboration obtient un score standardisé de 40%, puis « la participation des groupes concernés » 35 %, et enfin le moins bon résultat est attribué au domaine concernant l’indépendance éditoriale avec 23%. Trois évaluateurs ont fortement recommandé cette recommandation, six évaluateurs l’ont recommandée avec réserves, et un ne l’a pas recommandée.

CONCLUSION : La grille AGREE est un outil d’évaluation fiable, validé. Elle permet une analyse de la qualité méthodologique de la recommandation mais ne prend pas en compte l’intérêt clinique réel pour le patient. Sur le plan méthodologique au vu de l’analyse critique par un groupe d’internes selon la grille AGREE 1 cette recommandation semble globalement de « bonne qualité ». Les principaux biais concernent l’absence de médecins généralistes dans le groupe de rédaction ainsi que l’absence de prise en compte de l’avis de la population cible à savoir les sportifs. Les principales limites de cette recommandation concernent son applicabilité bien que les barrières organisationnelles et économiques soient bien décrites par les auteurs. Si la réalisation d’un électrocardiogramme préventif chez les sportifs en compétition apparait justifiée il reste à définir le rythme du dépistage ainsi que la population visée par ce dépistage à savoir une définition plus précise du terme « compétition ». L’intérêt clinique pour le sportif semble clair quand à la prévention des morts subites, mais la qualité de vie et une éventuelle discrimination chez ces sujets sportifs reste à prendre en compte. D’importants moyens de mise en place sur le terrain devront être sollicités.

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