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Traitement Hormonal Substitutif et Risque de cancer du Sein : Les généralistes et les Médias.

Thèse de Claire Douçot - Présentée et soutenue publiquement le 3 mars 2006.

mercredi 10 mai 2006

→ Usage jusqu’en 2003 : prescription systématique (hors contre-indications) d’un THS sur une durée prolongée pour soulager les troubles climatériques et prévenir les fractures osseuses.

→ Remise en cause du THS dès la fin des années 90 par des études soulignant notamment son influence sur l’incidence de CS. Mais les résultats de ces études peuvent-ils être extrapolés à la population française ?

→ La polémique enfle, d’abord au sein de la communauté médicale, puis au travers des médias, semant le doute chez les patientes.

→ Point culminant : Les recommanda-tions de l’AFSSAPS en décembre 2003.

Objectif de la thèse : Évaluer l’impact des recommandations de l’AFSSAPS, et de la campagne média-tique qui les a relayées, sur le compor-tement des médecins généralistes en matière de pratique gynécologique et plus particulièrement à l’égard du THS.

Moyen : Questionnaire adressé à 225 médecins généralistes.

Conclusion : Un impact indéniable sur la pratique en matière de THS, mais un impact plus modéré sur l’opinion intime des médecins généralistes.

Plan de la thèse :

1. Les études marquantes

2. L’enquête

3. Les médias

Conclusion

1. Les études marquantes

→Lancet (1997), WHI (2002), MWS (2003)

De natures très différentes (par ex. méta-analyse de 51 études sur 21 pays pour le Lancet (1997), 1 million de femmes britanniques pour la MWS (2003) ), avec des limites et des biais qui leur sont spécifiques.

Concluent, en apparence, de façon convergente à :

-  un risque relatif (RR) de CS > 1 dans la population sous THS,
-  ce risque s’amenuisant jusqu’à dispa-raître après l’arrêt du traitement.

→ Synthèse des résultats...

RR CS RR CS (arrêt ≥ 5 ans) Mortalité Lancet 1.35[1.21 ;1.49] (ns) (nd) WHI 1.26[1.00 ;1.59] (nd) -1/10000 f-a MWS 1.66[1.58 ;1.75] 1.01[0.94 ;1.09] 1.22[1.00 ;1.48]

→ ... À l’origine des recommandations de l’AFSSAPS fin 2003 :

• Réduction des indications du THS, • Réduction des doses, • Réduction de la durée du THS.

2. L’enquête

→ Vise à détecter les éventuels change-ments d’attitude en matière de THS des médecins généralistes depuis les recom-mandations de l’AFSSAPS en 2003.

→ Descriptif, résultats

1.1 Descriptif

Questionnaire adressé à 225 médecins généralistes (Paris, Région Parisienne) en octobre et novembre 2004 : 91 réponses dont 6 vierges.

17 questions pour évaluer leur profil (âge, sexe, ancienneté...), leurs pratiques en matière de gynécologie (examens, prescriptions, patientèle), leurs éventuels changements d’attitude à cet égard depuis décembre 2003.

1.2 Les principaux résultats

→ Profil :

• Proportion ♂ / ♀ équilibrée, • Près de 70% sont âgés de 46 ans ou +, • Plus de 78% exercent depuis 10 ans ou +, • 70% participent à une FMC.

→ Pratique gynécologique :

• 80% assurent le suivi gynécologique, dont : • 82% surveillent et adaptent le THS, • 67% ont observé 2 CS au + depuis 10 ans chez les ♀ sous THS.

• Les consultations pour THS sont plus longues, les patientes posent plus de questions.

→ Changements à l’égard du THS depuis les recommandations de l’AFSSAPS :

• Le nombre de patientes sous THS a diminué pour 95% des répondants, 62% d’entre eux évaluant cette diminution à 50% ou plus.

• 76% ont proposé l’arrêt du THS, dont 55% au motif de leur propre anxiété.

• Dans 46% des cas, l’arrêt est demandé par la patiente. Selon les médecins, à cause : • des médias (46%), • de la peur du cancer (40%), • de l’anxiété (37%).

• Près de 82% des répondants se déclarent un peu ou beaucoup influencés dans leur pratique par la campagne médiatique sur le THS.

3. Les médias

→ Le relais médiatique des nouveaux résultats au sujet du THS a parfois manqué de mesure, tant au niveau de la presse médicale que de la presse nationale :

• « [...] cette augmentation du risque de CS atteindrait 80% au bout de 10 ans et 160% après 20 ans. » Le Monde, 29/01/00.

• « dans un groupe de 10 000 femmes [...] 8 cas supplémentaires par an [...]. Appliqués aux 10 millions d’utilisatrices américaines ces chiffres évidemment inadmissibles (8 000 cas supplémentaires par an) [...]. » Le Monde, 09/02/03.

• « Paniqués, les médecins demandent aux femmes sous traitement d’arrêter le protocole » Libération, 08/07/03.

→ L’impact sur les généralistes

• Près de 82% des répondants se sont déclarés un peu ou beaucoup influencés dans leur pratique par la campagne médiatique sur le THS.

• Toutefois, nous estimons d’après leurs réponses libres à la question sur leur intime conviction en matière de THS, que seulement 30% d’entre eux environ ont remis en cause leur opinion (« doutent »).

è Changement de pratique bien plus conséquent que changement d’opinion :

Les généralistes sont moins enclins à proposer le THS, mais ils continuent à l’instaurer à la demande de la patiente à près de 78%.

→ Les arguments en faveur du THS

• Les études sont-elles pertinentes pour la population française ?

• Lancet 1997 : faible échantillon pour l’association oestroprogestative. • WHI 2002 : moyenne d’âge de 63.3 ans, 36% HTA, 34% obèses... • MWS 2003 : étude de cohorte, où les ♀ ménopausées sans THS ont un risque de CS < celui des ♀ péri-ménopausées sans THS è sur-évaluation du risque de CS sous THS. • Traitements peu utilisés en France.

• Le THS permet un suivi régulier (par ex. détection précoce du CS).

• Effets bénéfiques du THS : ostéoporose, symptômes climatériques, cancer du côlon. Conclusion

→ Le THS :

• Les études révèlent au mieux une légère augmentation du risque relatif de CS, chez une population et pour des traitements peu comparables au cas français.

• Des études sur la population française sont nécessaires (E3N en cours).

• Les effets bénéfiques du THS ne doivent pas être négligés. Traitements alternatifs ?

→ Le comportement des généralistes :

• Enquête sur petit échantillon, mais les résultats rejoignent fortement ceux des enquêtes de plus grande envergure de la SOFRES et de l’AFEM en 2004.

• Les recommandations de l’AFSSAPS et la campagne médiatique ont indéniable-ment influencé les médecins généralistes, mais plus dans leur pratique que dans leur intime conviction, qui reste « favorable » ou « plutôt favorable » au THS à plus de 62%.

• Les patientes elles-mêmes ont été influencées, les généralistes évaluant à 45% la proportion de celles qui ont demandé l’arrêt du THS suite à la campagne médiatique. → Quel avenir pour le THS ?

• Les premiers résultats français sont moins alarmants. Selon E3N :

• Le risque relatif de CS sous œstro-gènes + progestérone micronisée (= 0.9 [0.7 ;1.2]) n’est pas significatif. • Sous oestrogènes seuls, il ne vaut que 0.77 [0.59 ; 1.01].

• Les traitements alternatifs sont-ils satisfaisants ? Nécessité d’évaluation.

• Le CS a de nombreuses causes, dont le THS ne peut seul rendre compte : vieillissement, alimentation, première grossesse tardive, etc...

« L’histoire tourmentée du THS de la ménopause a eu au moins un mérite, celui de montrer une fois de plus, combien, en médecine, les certitudes sont fragiles. Elle démontre que la conviction ne doit jamais prendre le pas sur la démonstration scientifique. » p.375,

P. Chanson (2005), La Revue du Praticien.

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